Skema 1 – Tandhistorie Skema 1 – Tandhistorie(udfyldes af patienten) If you are human, leave this field blank. Navn: * Email: * Svar venligst ja eller nej til de følgende spørgsmål: Personlig historie 1. Er der noget ved dine tænder som kræver akut/hurtig behandling – evt. tandpine, knækket tand? Hvis ja hvilket problem? Ja Nej 2. Har du haft dårlige oplevelser i forbindelse med tandbehandlinger? Ja Nej 3. Er du bange for at gå til tandlæge? Fra 1-10 hvor 10 er meget bange, hvor ligger du da på skalaen? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. Er der noget ved dine tænder, som du godt kunne tænke dig at ændre? Ja Nej Tyggefunktion og kæbeled 5. Har du oplevet følgende fra dit kæbeled: smerte, lyde, nedsat gabeevne, låsning, knæk? Ja Nej 6. Har du hyppigt hovedpine? Ja Nej 7. Har du eller har du haft bidskinne? Ja Nej 8. Har du tidligere fået rettet tænderne – Tandregulering? Ja Nej 9. Snorker du? Ja Nej Tænderne og tandkød 10. Har du bemærket blødning fra dit tandkød ved tandbørstning eller brug af tandtråd/tandstik? Ja Nej 11. Har du tænder som er temperaturfølsomme (kulde, varme, søde sager?) Ja Nej 12. Har du været generet af mundtørhed – mangler du spyt eller drikker du vand om natten? Ja Nej 13. Har du været generet af dårlig ånde eller dårlig smag i munden? Ja Nej 14. Har dine tænder ændret sig de sidste 5 år, blevet mindre, tyndere eller slidte? Ja Nej 15. Ryger du? Ja Nej ca. hvor meget dagligt Er du bekymret for dine tænder, hvad går din bekymring da på? Hvad er dine forventninger til dine kommende regelmæssige undersøgelser og eventuelle tandbehandlinger på klinikken? Send
