Anamneseskema Anamneseskema If you are human, leave this field blank. Fornavn: Efternavn: Personnummer: Mailadresse: Telefon/mobil: By/Postnummer: Adresse: Danmarksgruppe(1, 2, 5 ,8): Evt. tidligere tandlæge: Må vi rekvirere materiale derfra: Ja Nej Undertegnede er indforstået med, at personalegruppen har adgang til mine data: Dato: Signature Clear Allergier Har du nogen allergier? Ja Nej Hvis ja, hvilke Har du tidligere haft bivirkninger ved: Lokalbedøvelse Lattergas Penicillinbehandling Andet medicin Andet medicin Medicin (medbring venligst medicinliste hvis flere præparater) Antikoagulantia/blodfortyndende Blodtrykssænkende medicin Kolesterolsænkende medicin Kemoterapi Penicillin eller andre antibiotika Midler mod knogleskørhed Nervemedicin Astmamedicin Insulin Andet Andet Alment Har du nogle indopererede proteser? Ja Nej Har du modtaget strålebehandling på hoved/hals? Ja Nej Har der været nogle indlæggelser de sidste 10 år? Ja Nej Sygdomme/lidelser Diabetes Epilepsi Hjertesygdom Hæmofili (blødersygdom) Hepatitis HIV/AIDS Er De under lægebehandling/Andet Send
